NIK Ibu yang Melahirkan

Hari Melahirkan

Tanggal Melahirkan

Jam Melahirkan

Tempat Melahirkan

Jenis Kelamin Anak Pilih.. Laki-laki Perempuan

Anak Ke Pilih.. I II III IV V VI VII

Nama Anak

NIK Ayah sesuai KTP

Nama Ayah

Tempat Lahir Ayah

Pekerjaan Ayah sesuai KTP

Tanggal Lahir Ayah

NIK Sesuai KTP

*Isian Otomatis

Nama Lengkap

*Isian Otomatis

Tempat Lahir

*Isian Otomatis

Tanggal Lahir

*Isian Otomatis

Jenis Kelamin

*Isian Otomatis

Alamat

*Isian Otomatis

RT

*Isian Otomatis

RW

*Isian Otomatis

Dusun

*Isian Otomatis

Desa

*Isian Otomatis

Kecamatan

*Isian Otomatis

Kabupaten

Tanggal Permohonan

Agama Pilih.. Islam Kristen Katolik Protestan Konghucu Hindu Budha

Pekerjaan Pilih.. Belum/Tidak Bekerja Mengurus Rumah Tangga Pelajar/Mahasiswa Pensiunan Pegawai Negeri Sipil Tentara Nasional Indonesia Kepolisian RI Perdagangan Petani/Pekebun Peternak Nelayan/Perikanan Industri Konstruksi Transportasi Karyawan Swasta Karyawan BUMN Karyawan BUMD Karyawan Honorer Buruh Harian Lepas Buruh Tani/Perkebunan Buruh Nelayan/Perikanan Buruh Peternakan Pembantu Rumah Tangga Tukang Cukur Tukang Listrik Tukang Batu Tukang Kayu Tukang Sol Sepatu Tukang Las/Pandai Besi Tukang Jahit Tukang Gigi Penata Rias Penata Busana Penata Rambut Mekanik Seniman Tabib Imam Masjid Pendeta Pastor Wartawan Anggota DPR-RI Anggota DPD Anggota BPK Presiden Wakil Presiden Gubernur Wakil Gubernur Bupati Wakil Bupati Walikota Wakil Walikota Anggota DPRD Provinsi Anggota DPRD Kabupaten/Kota Dosen Guru Pilot Pengacara Notaris Arsitek Akuntan Konsultan Dokter Bidan Perawat Apoteker Sopir Paranormal Pedagang Perangkat Desa Kepala Desa Wiraswasta